エネル原人

募集

エネル原人へのタレコミ(取材対象者の自薦、他薦)は、お電話・FAX・下記フォームより受け付けております。

電話
電話受付時間 9:00~18:00
fax

必要な項目にご入力の上、「次へ」ボタンを押してください。内容確認画面が表示されます。
入力された内容を再度確認の上、送信確定を行って下さい。
ご指定のメールアドレス宛にご返信いたします。

印の項目は、必須項目ですので必ずご記入下さいますようお願いいたします。
  
種別 自薦  推薦  
氏名   (全角)
フリガナ  (カタカナ)
エネル原人の名前
(団体可)
自薦他薦に関わらず、エネル原人に該当する方の名前・団体名を入力
入力者の性別 男性  女性 
郵便番号 ※ハイフンなしでご記入ください。
郵便番号を調べる
ご住所
連絡先電話番号   (半角)
メールアドレス  (半角)
確認のためもう一度  (半角)
内容 どんなエネル原人なのか
個人情報への同意 同意します 
  
高岡ケーブルネットワーク